А.В.Мягков, Е.С.Соголовская, Д.С.Лаптев, Ж.О.Алибекова Клиника, диагностика и лечение гигантского папиллярного конъюнктивита у пользователей контактных линз

А.В.Мягков, Е.С.Соголовская, Д.С.Лаптев, Ж.О.Алибекова Клиника, диагностика и лечение гигантского папиллярного конъюнктивита у пользователей контактных линз

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Краснодарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н.Федорова

Учебный центр повышения квалификации «Медицинской оптики и оптометрии»

 

 

«Утверждаю»

Директор Краснодарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н.Федорова

Профессор                         С.Н.Сахнов

03 октября 2011 года

 

 

А.В.Мягков, Е.С.Соголовская, Д.С.Лаптев, Ж.О.Алибекова

 

Клиника, диагностика и лечение

гигантского папиллярного конъюнктивита

у пользователей контактных линз

 

 

(Методические рекомендации)

 

Москва, 2011

 

Методические рекомендации составлены директором Учебного центра повышения квалификации «Медицинской оптики и оптометрии», д.м.н., профессором Мягковым А.В.; зав. отделом консервативного лечения Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н.Федорова, к.м.н. Соголовской Е.С.; врачом-офтальмологом Городского офтальмологического центра г. Ижевска Лаптевым С.Д.; Алибековой Ж.О. врачом-офтальмологом отдела консервативного лечения Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н.Федорова,

 

Рекомендуется для врачей-офтальмологов офтальмологических стационаров и поликлиник, кабинетов и лабораторий контактной коррекции зрения, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей курсов повышения квалификации.

 

Рецензент: Абугова Тамара Давыдовна – врач-офтальмолог, к.м.н., Главный врач сети оптических салонов «Оптик Сити»

Абрамов Максим Владимирович – врач-офтальмолог, к.м.н., действительный член международной ассоциации  преподавателей контактной коррекции ( F IACLE), глава отдела профессионального развития ALCON Vision Care Россия.

 

Введение.

Токсико-аллергические осложнения, возникающие у пользователей контактных линз (КЛ), встречаются чаще других осложнений, таких как гипоксические, инфекционные и механические. Снижение гипоксических осложнений связано с тем, что современные линзы обладают высокой кислородной проницаемостью, а режим плановой замены приводит к уменьшению инфекционных и механических осложнений. Среди токсико-аллергических реакций наиболее часто встречается гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК) или иногда он также называется папиллярный конъюнктивит, индуцированный контактными линзами (CLPC). По данным Weisman B. (2011) в США около 20% пользователей МКЛ и 5% RGP имеют ту или иную степень ГПК.

Впервые ГПК был описан Spring I.F. (1974). Причины ГПК - комплексные и многофакторные. Обычно ГПК ассоциируется с пользователями мягких контактных линз, но он также может наблюдаться и при других патологических состояниях, таких как хирургическая травма роговицы (роговичные швы), склеральные стафиломы, буллезная дистрофия роговицы, лимбальный дермоид, инородные тела роговицы и другие (Donshik P.C., 1994). ГПК можно наблюдать у пациентов с глазными протезами. Выявлена также взаимосвязь между наличием хронического мейбомиита и формирования ГПК (Molinari J., Stanek S., 2000).

В этиологии ГПК у пользователей контактных линз можно выделить следующие основные причины: нарушение режима ношения контактных линз; не соблюдение правил ухода за контактными линзами; отложение белковых, липидных и других депозитов на поверхности контактных линз; высокий модуль упругости контактных линз; механическая травма; гиперчувствительность конъюнктивы век; аллергическая реакция на факторы окружающей среды и средства ухода за контактными линзами и др. (Donshik P., Poranzinski C.,1999). Реже осложнения наблюдаются из-за ошибок врача, в частности, из-за неправильного подбора линз (крутая или плоская посадка), не выявленных исходных патологических изменений конъюнктивы и роговицы (особенно их эпителия) (Киваев А.А., Лапина Л.А., 1998).

В связи с тем, что ГПК связан с использованием контактных линз, то каждый их пользователь является потенциальным пациентом с ГПК.

Особое значение имеет аллергическая настороженность организма пациентов, входящих в группу риска. Это пациенты с астмой, сенной лихорадкой, аллергией на животных, сезонной аллергией и другими аллергическими состояниями.

 

 

Клиника и диагностика ГПК.

ГПК встречается при использовании всех типов контактных линз, включая жесткие, гидрогелевые, силикон-гидрогелевые, комбинированные, склеральные и др. (Weisman B., 2011). Токсико-аллергические осложнения являются следствием, как местных проявлений аллергии, так и системных - при общей аллергии организма.

В формировании ГПК участвуют два механизма: иммунный и механический (Allansmith M.R. and Al. 1979, Allansmith M.R and Al. 1978; Chang S.H. and Chang C.J., 2001; Irkec M.T., all, 1999).

В результате иммунной реакции на многократное воздействие антигена происходит формирование лимфоидных фолликул, которые впоследствии выбухают над эпителиальной поверхности верхнего века (Astley R.A. and All, 2003; Knop N. and Knop E., 2000). Отсутствие поверхностного покрытия эпителия муцином способствует свободному доступу к так называемым М-клеткам (мембранозные эпителиальные клетки). М-клетки являются основным инициатором реакции иммунологической чувствительности по отношению к большинству основных антигенов, патогенов и макромолекулярных материалов (Liu H. and all 2005; Meagher C.K. and all 2005; Nenfra M.R. and all, 1996). Исследования Xingwu Zhong с соавт. (2007) показали, что ГПК является результатом сверх-пролифирации М-клеток и аккумуляции лимфоцитов, что приводит к деструкции структуры конъюнктивы и проявлению клинических признаков заболевания.

При цитологическом исследовании соскоба конъюнктивы пациентов с ГПК обнаруживается скопление лимфоцитов, плазматических клеток, тучных клеток, эозинофилов и базофилов, что подтверждает наличие механизма антиген-антитело. В результате сложной биохимической реакции происходит накопление в слизистой верхнего века медиаторов воспаления, таких как тромбоксаны, простагландины и др., которые стимулируют формирование сосочков (папилл) и, как следствие этого, проявления ощущения дискомфорта у пациентов (Elhers W.H., Donshik P.C., 2008). В отличие от сенного конъюнктивита при ГПК уровень гистамина слезы не изменяется.

При ГПК повышается уровень иммуноглобулинов, в частности Jg E. Группа исследователей под руководством Zhao Z. (2008) в своих исследованиях наблюдали увеличение уровня Jg E у пациентов, причем эти изменения были одинаково выражены как при локальном, так и при общем ГПК.

Клиническая картина ГПК у пациентов, использующих гидрогелевые контактные линзы, имеет тенденцию к генерализованной реакции со стороны верхнего века, в то время как при использовании силикон-гидрогелевых линз ГПК имеет более локальный характер распространения (Skotnitsky СС and ect, 2006). Формирование ГПК у пользователей силикон-гидрогелевых линз обусловлено тем, что они имеют относительно высокий модуль упругости и способность к отложению липидных депозитов (Jones L, al., 2003).

Жалобы пациента и клиническая картина ГПК зависят от стадии выраженности процесса. В клинике ГПК выделяют 4 основных стадии (Киваев А.А., 2000; Allansmith M.R. and all., 1977; Donshik P.C., Ehlers W.H., Ballaw M., 1998; Efron N, 1999).

Первая стадия ГПК характеризуется, как правило, отсутствием жалоб пациента, иногда пациенты могут отмечать неприятные ощущения в виде зуда после снятия КЛ. Кроме этого может наблюдаться незначительное слизистое отделяемое по утрам, периодическая децентрация КЛ вверх, легкая гиперемия тарзальной конъюнктивы верхнего века.

Вторая стадия: пациенты предъявляют жалобы на умеренное слизистое отделяемое, периодически возникающий зуд, затуманивание зрения, которое, как правило, связано с децентрацией КЛ и отложением на её поверхности различных депозитов. Эти ощущения у пациента возникают спустя несколько часов после установки КЛ в глаз. В беседе с пациентом можно проследить тенденцию к ограничению времени использования линз в течение дня. При объективном исследовании тарзальной конъюнктивы отмечается её утолщение и умеренно выраженная гиперемия. Прозрачность конъюнктивы уменьшается, поверхностные сосуды не видны, хотя более глубокие сосуды еще хорошо просматриваются. На поверхности конъюнктивы можно наблюдать отдельные папиллы размерами около 0,3 мм или более. Наблюдается также тенденция к слиянию папилл между собой. Для более точной диагностики рекомендуется использовать витальные красители (низкомолекулярный флюоресцеин или лиссамин зеленый). Применение красителей позволит дифференцировать размер папилл и их распространенность.

На третьей стадии жалобы пациента более выражены, КЛ очень быстро покрываются отложениями даже при соблюдении пациентами всех правил ухода за ними. Дискомфорт и неприятные ощущения становятся более выраженными, увеличивается количество слизистого отделяемого. Контактная линза децентрирована, может фиксироваться к слизистой оболочке верхнего века, и, в следствие этого, двигаться с верхнем веком в унисон. В других случаях линза смещается кверху темпорально. Время ношения КЛ ограничено несколькими часами, в процессе ношения наблюдается затуманивание зрения и возникает желание снять контактные линзы. Конъюнктива верхнего века гиперемирована, отечная, утолщена, сосудистый рисунок не просматривается. Количество папилл резко возрастает, они увеличиваются в размере и выбухают над поверхностью конъюнктивы. Вершины папилл могут казаться более бледными на фоне гиперемированной конъюнктивы, наблюдается нарушение целостности эпителия, что подтверждается его прокрашиванием флюоресцеином или лиссамином.

При четвертой стадии у пациентов возникает полная непереносимость контактных линз. Они отмечают выраженный дискомфорт, возникающий немедленно после установки контактной линзы в глаз. Наблюдается выраженное слизистое отделяемое, пациенты могут наблюдать склеивание век по утрам, папиллы конъюнктивы больших размеров, как правило, сливаются, границы их вершин сглаживаются, межпапиллярное пространство не прокрашивается, хотя может, как и в предыдущей стадии, наблюдаться прокрашивание нарушенного эпителия. Кроме этого, может наблюдаться прокрашивание эпителия роговицы.

ГПК как правило является двухсторонним процессом, хотя иногда (около 10 процентов) встречается монолатеральный процесс.

Важно помнить, что очень часто субъективные ощущения пациентов не соответствуют тяжести клинических проявлений. Поэтому офтальмолог обязан регулярно проверять состояние конъюнктивы верхнего века на предмет формирования ГПК и принимать соответствующие профилактические меры.

Основным объективным диагностическим методом ГПК является биомикроскопия с использованием диффузного освещения. Для оценки стадии ГПК необходимо использовать витальное прокрашивание конъюнктивы низкомолекулярным флюоресцеином (с применением синего фильтра) или лиссаминовым зеленым. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики с другими конъюнктивитами необходимо использовать бактериологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости, цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы верхнего века. В случае присутствия в анамнезе жалоб пациента на ощущение сухости необходимо определить слезопродукцию (тест Ширмера) и качество слезной пленки (слезный мениск, время разрыва слезной пленки).

 

Лечение ГПК направлено на устранение жалоб и снижение клинических проявлений заболевания. Основные лечебные мероприятия включают: устранение аллергена (антигена), стабилизацию мембран тучных клеток, назначение сосудосуживающих средств, кортикостероидов и нестероидные противовоспалительные средства (Егоров Е.А., Егорова Т.Е., 2008).

Устранение фактора, вызывающего ГПК. К уменьшению проявления симптомов ГПК приводит переход пациентов на применение однодневных мягких контактных линз, МКЛ из неионных материалов с низким влагосодержанием, биосовместимых материалов, содержащих глицерол (GMA), жесткие контактные линзы (Chris Lieven, Manuel Conde Serjo, 1994). Важным является отмена ношения контактных линз на период лечения ГПК и перевод на другие средства оптической коррекции.

Антигистаминные препараты. Противоаллергические препараты местного действия, применяемые в офтальмологии, можно разделить на три группы: сосудосуживающие α–адреностимуляторы, стабилизаторы мембраны тучных клеток (приводят к дегрануляции и блокируют формирование аллергической реакции) и Н1-блокаторы (Лещенко И.А., 2010). В лечении ГПК успешно применяются препараты всех вышеперечисленных групп. Лещенко И.А. (2010) рекомендует при ГПК назначать кромоглициевую кислоту 2 раза в день в течение 1-1,5 месяцев.

Особый интерес в лечении ГПК вызывает Опатанол (олопатадина гидрохлорид 0,1%) - препарат двойного действия. Он одновременно ингибирует Н1- рецепторы (антигистаминный эффект) и блокирует высвобождение медиаторов тучных клеток (высвобождение гистамина). Опатанол рекомендуется назначать 2 раза в день в течение 14-28 дней. (Майчук Д.О., Ф, 2011, 2007, Brodsky M., all 2003, Dassanayake N.L. at all, 2000). По данным Егорова Е.А. и Егоровой Т.Е. (2008г.) Опатанол более эффективен в отношении аллергических конъюнктивитов, чем кромогликаты.

Другим комбинированным эффективным препаратом для лечения аллергических конъюнктивитов является Окуметил - капли глазные, в состав которого входят: сульфат цинка, который оказывает вяжущее, подсушивающее, противовоспалительное и антисептическое действие; дифенгидрамина гидрохлорид – блокатор Н1- гистаминовых рецепторов; нафазолина гидрохлорид – симпатомиметик, оказывающий быстрое и продолжительное сосудосуживающее действие; метиленовый синий, обладающий антисептическим, дезинтоксикационным и антиоксидантным действием. Окуметил эффективен при лечении блефароконъюнктивитов различной этиологии (Полунин Г.С. с соавт., 2009), ангулярных блефаро

кнъюнктивитов и аллергических конъюнктивитов (Вафаа А. Зейн, 2008, Егоров Е.А., Егорова Т.Е., 2010).

Кортикостероиды. Применение кортикостероидов обосновано при ГПК 2-ой - 4-ой стадий. Кортикостероиды уменьшают проницаемость капилляров, подавляют циркуляцию лимфоцитов, снижают количество базофилов и нейтрофилов, уменьшают выработку простогландинов, тромбоксанов и др. (Friedlander M.H., Howes J., 1997, Asbell P., Howes J., 1997). Рекомендуется применение мягких кортикостероидов, таких как суспензия преднизолона или дексаметозона (Киваев А.А., Шапиро Е.И., 2000, Лещенко И.А., 2010).

 

Эффективность одновременного применения 0,1% оларатадина и кортикостероидов (флюрометанола) подтвердили в своем исследовании Khurana S. с соавт. (2010). После 8-недельного использования этих препаратов они наблюдали уменьшение воспалительной реакции, увеличение более чем на 2 мм теста Ширмера и более чем на 3 секунды время разрыва слезной пленки. Сравнивая результаты монотерапии вышеназванными препаратами, они пришли к выводу, что комбинированное лечение конъюнктивитов более эффективно.

В зависимости от стадии заболевания нами разработаны следующие схемы лечения ГПК.

Первая стадия ГПК:

  1. Отмена ношения контактных линз на период от 1-го до 3-х месяцев.
  2. Окуметил 3 раза вдень в течение 10 дней, затем 2 раза в день в течение 14 дней.
  3. Через 1 месяц после окончания медикаментозного лечения при исчезновении или значительном улучшении симптомов подбор контактных линз частой плановой замены из биосовместимых гидрогелей (хайоксифилкон и омафилкон), силикон-гидрогелей с низким модулем упругости или жестких газопронизаемых линз.
  4. Формирование более свободной посадки МКЛ с подвижностью не менее 0,5 мм, в том числе и для силикон-гидрогелевых линз.
  5. Формирование у пациента навыков по уходу за контактными линзами.
  6. Замена привычного для пациента средства по уходу за контактными линзами на гипоаллергенные многофункциональные средства такие как I Care (OKVision, Финляндия), Opti Free Express Replenish (Alcon, США) или на перекисную систему очистки.
  7. Регулярное диспансерное наблюдение.

 

Вторая стадия ГПК:

  1. Отмена ношения контактных линз на период от 1-го до 3-х месяцев.
  2. Опатанол - 2 раза в день в течение 14 дней, затем Окуметил - 2 раза вдень в течение 14 дней.
  3. Через 1 месяц после окончания медикаментозного лечения подбор контактных линз частой плановой замены из биосовместимых гидрогелей (хайоксифилкон и омафилкон), силикон-гидрогелей с низким модулем упругости или жестких газопронизаемых линз.
  4. Формирование более свободной посадки МКЛ с подвижностью не менее 0,5 мм, в том числе и для силикон-гидрогелевых линз.
  5. Формирование у пациента навыков по уходу за контактными линзами.
  6. Замена привычного для пациента средства по уходу за контактными линзами на гипоаллергенные многофункциональные средства такие как I Care (OKVision, Финляндия), Opti Free Express Replenish (Alcon, США) или на перекисную систему очистки.
  7. Регулярное диспансерное наблюдение.

Третья стадия ГПК:

  1. Отмена ношения контактных линз на период от 3-х до 6-ти месяцев.
  2. Суспензия дексаметозона 0,1% - 3 раза в день в течение первой недели, затем 2 раза в день в течение 2-ой недели и 1 раз в день в течение 3-ей недели
  3. Параллельно с суспензией дексаметазона назначаем Опатанол - 2 раза в день в течение 3-х недель.
  4. После окончания комбинированного лечения дексаметазоном и Опатанолом назначаем Окуметил - 2 раза в день еще течение 3-х недель.
  5. Рекомендуем пациенту альтернативные методы оптической коррекции зрения (очковую) и хирургическую коррекцию (ЛАСИК). Срок операции определяет офтальмохирург.
  6. В случае, если пациент не желает отказываться от ношения контактных линз, через 2-3 месяца после окончания медикаментозного лечения осуществляется подбор контактных линз частой плановой замены (желательно однодневных) из биосовместимых гидрогелей (хайоксифилкон и омафилкон), силикон-гидрогелей с низким модулем упругости или жестких газопронизаемых линз. Желательно использовать линзы ограничено по времени (3-6 часов день).
  7. Формирование более свободной посадки МКЛ с подвижностью не менее 0,5 мм, в том числе и для силикон-гидрогелевых линз.
  8. Формирование у пациента навыков по уходу за контактными линзами.
  9. Замена привычного для пациента средства по уходу за контактными линзами на гипоаллергенные многофункциональные средства такие как I Care (OKVision, Финляндия), Opti Free Express Replenish (Alcon, США) или на перекисную систему очистки.
  10. Регулярное диспансерное наблюдение.

 

Четвертая стадия ГПК:

  1. Полный отказ от ношения контактных линз любого типа.
  2. Суспензия дексаметозона 0,1% - 4 раза в день в течение первой недели, затем 3 раза в день в течение 2-ой недели, 2 раза в течение 3-ей недели и 1 раз в день в течение 4-ой недели.
  3. Параллельно с суспензией дексаметазона назначаем Опатанол - 2 раза в день в течение 2-х недель, затем заменяем его на Окуметил - 2 раза в день еще течение 3-х недель.
  4. С 5-ой недели лечения назначаем раствор колларгола 3% - 2 раза в день в течение 2-х недель.
  5. В случае появления признаков сухости глаза с 7 недели назначаем слезо-замещающие препараты с гиалуроновой кислотой.
  6. Дальнейшее использование контактных линз противопоказано.
  7. Рекомендуем пациенту альтернативные методы оптической коррекции зрения (очковую) и хирургическую коррекцию (ЛАСИК). Показания к операции определяет офтальмохирург.
  8. Регулярное диспансерное наблюдение.

 

Исход и результаты лечения.

Прогноз при ГПК хороший. По нашим данным при адекватном лечение по схемам, указанным выше, 78% пациентов с ГПК 1 и ГПК 2 смогли вернуться к ношению контактных линз, из них 89% стали использовать однодневные биосовместимые контактные линзы из хайоксифилкона с гиалуронатом натрия. Остальные 11% использовали гидрогелевые линзы при строгом соблюдении соответствующего ухода за ними.

В группе пациентов с ГПК 3 после проведенного лечения - 23% пациентов вернулись к ношению контактных линз, 47% перешли на пользование очками, а 30% согласились на хирургическую коррекцию методом LASIK.

В группе с ГПК 4 проведенное лечение было менее эффективно, чем при предыдущих стадиях. Мы наблюдали стихание клинических проявлений, которое сопровождалось уменьшением выраженности папилл в до стадии ГПК 1. Всем пациентам было отказано в дальнейшем использовании любых контактных линз, 17% пациентов согласились на хирургическое лечение, остальные перешли на очковую коррекцию.

Профилактика. Как показано выше, лечение ГПК длительный и трудоемкий процесс. В связи с этим, специалистам необходимо осуществлять профилактику возникновения ГПК у пользователей КЛ любого типа. Профилактика включает следующие мероприятия:

-       информирование пациента о принципах контактной коррекции зрения и о возможных осложнениях этого метода;

-       осуществлять подбор системы ухода за контактными линзами исходя из общего состояния пациента, структуры его слезной пленки, периодичности замены контактных линз;

-       мотивировать пациента на ношение линз однодневной или частой плановой замены;

-       при подборе контактных линз руководствоваться не известностью бренда (производителя) или только отдельными параметрами КЛ, такими как влагосодержание, кислородопроницаемость, материал, модуль упругости, а принципами правильной посадки КЛ (центрация, подвижность, проба с витальными красителями и др);

-       осуществлять своевременное диспансерное наблюдение, а также создавать условия для соблюдения пациентом сроков диспансерного наблюдения;

-       использовать витальное окрашивание с применением флюоресцеина или лиссаминового зеленого для более ранней диагностики формирования ГПК;

-       формировать ответственность пациента за состояния здоровья своих глаз.

 

Выводы:

  1. Любой пользователь КЛ является потенциальным пациентом с ГПК
  2. Правильный подбор КЛ и своевременное диспансерное наблюдение являются основой профилактики формирования ГПК
  3. В случае возникновения ГПК необходимо использовать комплексное лечение с применением кортикостероидов, антигистаминных средств, отдавая предпочтения комплексным препаратам, обладающим поливалентым действием (Окуметил, Опатанол и др.).
  4. Рекомендовать пациентам с ГПК альтернативные методы коррекции рефракционных нарушений, в том числе и хирургические.

Возврат к списку